Прикосновение к мастерству (Книга о врачах и для врачей) — .АЯ библиотека!
Литература Проза Литература Прикосновение к мастерству (Книга о врачах и для врачей)
Прикосновение к мастерству (Книга о врачах и для врачей)
Эта книга посвящена клинической биоэтике. Здесь с оригинальных позиций раскрываются этика отношений врача и больного, моральный и эстетический облик врача, проблемы ятрогений. Впервые в отечественной психотерапии мастерство врачевания дано через призму мировой и отечественной художественной литературы. Главы о врачах-писателях, о врачах – героях художественных произведений, о постановке диагноза литературным героям, о диагностических находках в произведениях живописи – все это штрихи к портрету врача-мастера. Книга завершается интересными заметками о практической работе автора в сельской участковой больнице, а также в области психиатрии, психотерапии и наркологии.
Книга вызовет несомненный интерес у студентов медвузов, врачей-клиницистов, психиатров и психотерапевтов.
ISBN 5-86849-037-8
© В.П. Гиндин, 2008
Отрывок из книги
Прикосновение к мастерству (Книга о врачах и для врачей)
6. Аliis inserviendo consu.. Светя другим, сгораю сам
Врач любой лечебной специальности в практике своей работы подвергается постоянным эмоциональным перегрузкам — это и очереди на поликлиническом приеме, и грубость больных, и нерадивость, неряшливость и нерасторопность медперсонала. Это и плохие условия работы, иногда в неприспособленном помещении площадью 9-12 кв. м. Это замороченный быт, низкая заработная плата, да еще с задержкой. Это нагоняи, получаемые, иногда без особой причины, от вышестоящих руководителей. Это бесконечные ночные дежурства, нескончаемая череда сложных операций. Все это тяжким бременем ложится на плечи врача, чаще женщины.
Закладка будущих невротических реакций у врачей происходит еще в медицинском вузе, когда вчерашнему школьнику приходится вызубривать более 5,5 тысячи латинских названий из учебника анатомии. Это первые визиты в секционные залы «анатомического театра» с его отвратительными запахами и трупами целиком или частями. Особо впечатлительные студенты 2-3-го года, поступающие в вуз по конкурсу, не выдерживают этой обстановки и бросают учебу. Недаром Леонардо да Винчи обращался к воображаемым студентам: «Если ты любишь свое дело, то борись с отвращением, возникающим при этом в твоем желудке, и, если даже оно не проходит и ты испытываешь страх оттого, что должен будешь провести ночь в обществе разрезанного на куски ужасного трупа, все равно борись с ним». Студенты же одержимые призванием к медицине, а их большинство, преодолевают страх и отвращение и через шесть лет полу-чают дипломы врача. Но впечатления от пережитого не могут не оставлять следа.
Несмотря на все свои знания, молодой врач оказывается беспомощным, пытаясь лечить конкретного пациента, поскольку «абстрактное» заболевание, диагностировать и лечить которое его учили, имеет бесконечное количество вариаций, зависящих от природной конституции пациента, наследственности, наличия других патологий, а боязнь совершить медицинскую ошибку только усиливает чувство этой беспомощности и множит сомнения в выборе профессии.
Кроме чувства бессилия, связанного с собственным неумением или незнанием, врач остро переживает ограниченные возможности самой медицины.
Но даже если медицина может помочь человеку, всегда ли эта помощь адекватна? «Понятие гуманности, этичности, принципы христианской морали и медицинской деонтологии слишком неопределенны в случаях, когда врачу приходится делать выбор между смертью матери и жизнью ребенка, между ужасной правдой и «фигурой умолчания». Профессиональный риск для врача состоит как в отождествлении себя с пациентом, вместе с которым он выздоравливает или умирает, так и в решительном дистанцировании от больного. В первом случае личность врача разрушают страх и депрессия, во-втором — цинизм и крах системы ценностей» (М. Арапов).
Вот эти два чувства соперничают в душе врача: умирать вместе с больным и как награду получать тяжелый невроз, сопровождающийся депрессией, неверием в свой профессионализм, или подавлять в себе жалость и сочувствие, цинично изрекая «все смертны»? Очень трудно ответить на этот вопрос, но еще А. Франс в новелле «Записки сельского врача» устами доктора Хххх говорит: «Одна лишь жалость достойна быть нашей наставницей, но перед лицом страданий, хотя стремление облегчить их внушено именно ею, жалость в душе врача должна смолкать. Врач, которого жалость сопровождает до самого изголовья больного, не обладает ни достаточным взглядом, ни достаточно твердой рукой. Впрочем, медики по большей части довольно легко утрачивают излишнюю чувствительность: таково спасительное и необходимое свойство нашей профессии, которое возникает и проявляется очень скоро». Но вот в первый раз за сорок лет сельский доктор испытывает сильную душевную боль после смерти не спасенного им ребенка. И это горе вызывает у него нечто похожее на невроз: его не оставляют мучительная тревога, сомнения в правильности лечения, неуверенность в своем профессионализме, забывчивость, появление робости и нерешительности, т. е. то, что на языке современной медицины называется астено-невротическим развитием.
А вот слова другого классика С. Цвейга в романе «Нетерпение сердца»: «Есть два рода сострадания. Одно малодушное и «сентиментальное». Оно лишь инстинктивное желание оградить свой покой от страданий больных. Но есть другое сострадание — истинное, которое требует знаний и действий, а не сентиментальных переживаний, оно знает, чего хочет, и полно решимости, страдая и сострадая, делать все, что в человеческих силах и даже свыше их».
А как эмоционально, страстно, зримо и осязаемо описал С. Цвейг в новелле «Амок» мучительную боль безымянного врача, который не мог спасти любимую женщину: «Бывали ли вы когда-нибудь (обращается к повествователю доктор — В. Г.) при этом (как умирает человек — В. Г.), видели вы, как корчится тело, как посиневшие когти впиваются в пустоту, как хрипит гортань, как каждый член борется, каждый палец упирается в борьбе с неумолимым призраком, как глаза вылезают из орбит от ужаса, которого не передать словами. Случалось вам переживать это, вам, праздному человеку, туристу, вам, рассуждающему о долге оказывать помощь? Я часто видел все это, наблюдал как врач… Я вместе с умирающей переживал это и умирал 120 вместе с нею в ту ночь… в ту ужасную ночь, когда я сидел у ее постели и терзал свой мозг, пытаясь найти что-нибудь, придумать, изобрести против крови, которая все лилась и лилась, против лихорадки, сжигающей эту женщину на моих глазах… против смерти, которая подходила все ближе и которую я не мог отогнать. Понимаете ли вы, что значит — быть врачом, знать все о своих болезнях, чувствовать на себе долг помочь… и все-таки сидеть без всякой пользы возле умирающей, знать и быть бессильным… знать только одно, только ужасную истину, что помочь нельзя…. Нельзя, хотя бы даже вскрыв себе все вены…. Видеть беспомощно истекающее кровью любимое тело, терзаемое болью, считать пульс учащенный и прерывистый… затухающий у тебя под пальцами… быть врачом и не знать ничего, ничего… только сидеть и то бормотать молитву как дряхлая старушонка, то грозить кулаком жалкому богу, о котором ведь знаешь, что его нет… как можно жить после того, что я пережил… чувствуя, что это живое дыхание, что этот первый и единственный человек, за которого я так боролся, которого хотел удержать всеми силами моей души, ускользает от меня куда-то в неведомое, ускользает все быстрее с каждой минутой и я ничего не нахожу в своем воспаленном мозгу, что могло бы удержать этого человека». Эта длинная цитата ярко раскрывает чувствования несчастного человека и врача, покончившего с собой.
Тяжело переживает смерть на операционном столе больного, оперированного неумелым, но знаменитым хирургом, доктор Мэнсон из романа А. Кронина «Цитадель». Он (Мэнсон — В. Г.) чувствовал себя больным, разбитым, близким к полному изнеможению. Он не мог забыть, как Гарри Вид-лер (оперированный больной — В. Г.) сам, без чьей-то помощи, подошел к столу: «Когда это все кончится, я сразу поправлюсь». А потом, десять минут спустя, он лежал как мешок на носилках, искалеченный, убитый рукой мясника. В ответ на оправдание Айвори (оперировавший профессор — В. Г.) он сказал с чувством похожим на бешенство: «Замолчите, вы, ради бога! Вы знаете, что это вы его убили. Вы не хирург! Вы никогда не были и не будете хирургом. Вы самый скверный мясник, какого я когда-либо видел в своей жизни».
Страшная неожиданность случившегося ударила в него с разрушительной силой бомбы. Но ему казалось, что и он тоже выпотрошен и пуст. Но он автоматически двигался, шел, как тяжело раненный солдат, побуждаемый механической привычкой — идет выполнять то, что от него требуется».
Вот такие жесточайшие эмоциональные кризисы переживают врачи — герои литературных произведений. Но жизнь преподносит нам случаи эмоциональных потрясений из врачебной практики хирургов, реаниматологов, акушеров, педиатров, описание которых могло бы явиться золотым вкладом в художественную литературу о врачах.
В названии этой подглавы приведены слова голландского средневекового врача Николаса Ван Пульпиуса: «Светя другим, сгораю сам», ставшие девизом врачебного сословия. Он же предложил в качестве символа врачебной профессии горящую свечу.
А вот и замечательные стихи, посвященные нашей теме, написанные Р. А. Камбургом.
Сжигаем себя без остатка и страха,
Как спичку, потертую о коробок.
Не все ли равно нам, костер или плаха,
Когда окончательный был приговор.
Но разница есть в этих способах казни.
Костер светит слабым в угрюмой ночи,
Костер, пусть последний, он все-таки праздник
Для нашей уставшей бессмертной души.
А сколько тепла для озябшего тела
Дает этот вечный, как факел, огонь,
Сжигайте себя для людей и для дела,
Тогда вы поймете — зачем мы живем!
Я описал эмоциональные потрясения врачей-интернистов, спасающих людей при ургентных (угрожающих жизни) состояниях.
Какая из врачебных профессий, кроме перечисленных, является источником возникновения невротических состояний? Вы, читатель, конечно, догадались — это профессия психиатра, работающего в большой психиатрии, и психотерапевта, лечащего больных с пограничными психическими заболеваниями. Можно ли полностью опровергнуть обывательское представление о том, что психиатры сами «ненормальны», что они чуть ли не все поголовно «шизануты», «со сдвинутой крышей» ? Да еще наш кинематограф рисует психиатра гротескно-вычурным, нелепым, странным. Вспомните хотя бы врача-психиатра в комедии Гайдая «Кавказская пленница», появление которого в кадре вызывает гомерический хохот в зале. Когда я в десятый раз смотрю этот изумительно-искрометный фильм, эпизоды в психиатрической больнице вызывают у меня чувство жалости к зрителям, хохочущим над странным доктором, потому что я сам психиатр и понимаю, что этот обобщенный образ «полоумного» доктора есть только один комедийный прием. Более того, когда в малознакомой компании тебя представляют обществу как врача-психиатра, да еще «гипнотизера», то читаешь на лицах присутствующих вместе с возгласами: «О-о!» и восхищение, и неподдельный интерес к собственной персоне, и боязливые улыбки, появляющиеся на лицах женщин. Тогда твой вечер испорчен, потому что ужасно надоедают назойливые вопросы, касающиеся моей профессии.
Психиатрам никогда в глаза не говорят о том, что у него будто бы у самого есть отклонения в психике. Но за глаза…. О, это перешептывание за спиной, многозначительное покручивание пальцем у виска я наблюдал много раз, когда, не зная, что я психиатр, в обществе обсуждались проблемы психического нездоровья.
Действительно, в работе с бредовыми, галлюцинирующими больными, больными с ажитированной депрессией или тенденцией к импульсивным действиям врач-психиатр должен быть максимально собран, внутренне сжат, осторожен в общении с такими больными, и, хотя при обследовании и беседе у больного за спиной стоит санитар, врач обязан предусмотреть и возможное нападение, и возможный раптус (взрыв тоски). Даже самое короткое общение с такими больными вызывает у психиатра эмоционально-вегетативные нарушения. Если это повторяется часто, то путь до ухода в невроз чрезвычайно короток
А психиатр, работающий в «малой психиатрии», психотерапевт, разве не испытывает психического надлома, погружаясь чаще всего в депрессивный мир своих больных, вызванный психологическими дисгармониями в интерперсональных отношениях в семье и в обществе?
Вот почему действительно уровень заболеваемости психиатров болезнями невротического регистра выше, чем у врачей других специальностей или у населения в целом. Я слышал, что в одной московской психиатрической больнице существует отделение для психиатров с психическими отклонениями. Но это одна сторона вопроса. Другая сторона — это наличие среди психиатров людей странных, чудаковатых, нелепо одевающихся, резонерствующих, философствующих, дисгармоничных, с навязчивостями, иногда с аутичностью, плохо сходящихся с коллегами, неудачливых в семейной жизни. Вот вам эскиз рисунка эндогенного больного. Но разве длительное общение с психически больными вызывает эту характерологию? Нет. Эндогенными заболеваниями психиатры заболевают не чаще, чем в популяции населения. Сказать так — значит прийти к выводу, что онкологи заболевают раком чаще, а урологи все как наперебой плохо мочатся, а окулисты ходят слепыми, а женщины врачи-акушеры не успевают рожать, а у лор-врачей чаще возникают серные пробки.
В 60-х годах XX века американскими исследователями было доказано, что заболеваемость психиатров психическими болезнями нисколько не выше, чем у врачей других специальностей. Другое дело, что сама специальность психиатрия вызывает нездоровый интерес у студентов — будущих молодых врачей, интересующихся оккультными, эзотерическими теориями, паранормальными явлениями. Они с юношеских лет обращают на себя внимание, как психиатры говорят, «метафизической интоксикацией», что является ранним симптомом эндогенного процесса.
Вот пример из моей жизни. Со мной недолгое время работал молодой врач, только окончивший медицинский институт, из благополучной и высокопоставленной семьи. Еще в школе он стал интересоваться психиатрией — читал и «зачитывал» книги, которые ему давал профессор-психиатр, живший по соседству с ним в одном доме. Так этот врач зимой запрягал свою огромную овчарку в детские санки и катался по проезжей части улицы, обгоняя трамвай, а иногда и цеплялся за него крюком, за что несколько раз попадал в милицию. Летом брил голову наголо, а в июльскую жару носил меховые сапоги. Вскоре он эмигрировал в США, где некоторое время работал санитаром в госпитале. Несколько раз этот врач госпитализировался в психиатрические больницы в связи с неадекватным поведеними и однажды покончил собой, вызвав шприцем воздушную эмболию.
Вот такая предуготованность к развитию психической болезни приводит молодых врачей в стены психиатрических больниц. Достаточно одному такому психиатру проявить в быту некую странность, как обывателями делается вывод о том, что все психиатры сами «того».
«Мир психиатра, — пишет М. И. Буянов, — это трагический мир страданий, и мучаются не только пациенты, но и сами врачи — они осознают печальное несовершенство индивидуальной человеческой природы, роль социальных причин в возникновении душевных заболеваний».
Профессор Ю. А. Александровский подчеркивает, что: «.. .глазами и разумом психиатра оценивается психическая норма и безумие… Именно психиатру доверено проводить грань между психическим здоровьем и болезнью, при необходимости определять стратегию и тактику лечения. Это нелегкий труд, требующий серьезной подготовки и специального умения…
…Что дает им силы для самоотверженного каждодневного труда? Прежде всего, наверное, гуманный зов помочь попавшему в беду. Помочь, не суетясь и не произнося лишних слов…. Это требует от врача сдерживания собственных эмоций, предельной сосредоточенности и напряжения нравственных сил».
Профессор В. В. Макаров вводит понятие — профессиональная ментальная экология терапевта (зеи-психотерапевта — В. Г.). Под этим понятием В. В. Макаров понимает такие качества психотерапевта, как открытость, продуктивность, высокая чувствительность, хорошая рабочая форма, умение освобождаться от гнетущих эмоций и психологических проблем, ощущение перспективы, возможность использовать различные стратегии поведения, ведущие к результату, душевное и духовное здоровье, чистота.
«Терапевт, — пишет В. В. Макаров, — профессионал, интенсивно расходующий психическую энергию, подверженный многим психологическим стрессам». Некоторые психотерапевты приемами психической регуляции, оздоравливающими методами могут компенсировать появляющиеся у них психопатологические симптомы. Некоторые сделать это не в силах. Какие это симптомы? Эмоциональное и физическое истощение, когда человек ощущает себя уставшим уже в утренние часы. Ночной сон нарушен. Исчезают энергия, оптимизм, энтузиазм. Все это можно охарактеризовать как астено-депрессивное состояние. Немаловажную роль играют здесь и психологические особенности врача. Чаще это интровертированная личность с повышенным уровнем тревожности, эмпатичности, чувствительности, а также собственными неразрешенными конфликтами. Все перечисленное входит в структуру так называемого «синдрома сгорания» психотерапевта.
В. В. Макаров, развивая это понятие, считает, что нередко у психотерапевтов, занимающихся монотонной, однообразной работой, применяющих методики, смысл которых врачу малопонятен, когда в группе подбираются больные, которые не знают, чего они хотят, не понимают и не хотят понять того, что от них требуется по методике, считая, что за них все решит врач, тогда «синдром сгорания» трансформируется в «синдром профессионального угасания», который требует уже адекватного терапевтического вмешательства. При Российской профессиональной психотерапевтической лиге, учитывая актуальность и важность этой проблемы, открыт «Центр психологической защиты психотерапевтов», куда могут обращаться профессионалы за помощью и поддержкой. Вот уже до чего дошло!
Все сказанное говорит о том, что профессиональная вредность воздействует на тело и душу не только хирургов, реаниматологов, акушеров, но и психиатров-психотерапевтов.
В заключение этой главы еще одно пронзительно-светлое стихотворение Л. А. Камбурга:
В руках врача ежеминутно бритва, Которой он болезни исцеляет, И если выиграна битва, То врач с больным ликует и мечтает, А рядом с лезвием натянутая нитка Пульсирует и бьется чудом. Задел ее — непоправимая ошибка На душу ляжет смертным грузом.
